OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE
radnego gminy
---------------------------------------
(miejscowość)
Uwaga:
1.
Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk.
2.
Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać "nie dotyczy".
3.
Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową.
4.
Oświadczenie o stanie majątkowym dotyczy majątku w kraju i za granicą.
5.
Oświadczenie o stanie majątkowym obejmuje również wierzytelności pieniężne.
6.
W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości.
CZĘŚĆ A
Ja, niżej podpisany(a), JAN MIKOS,
(imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe)
urodzony(a) 10.01.1951. w WOŁOWIE
STARY WOŁÓW 31
(miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)
po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1591 oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271 i Nr 214, poz. 1806), zgodnie z art. 24h tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny:
I.
Zasoby pieniężne:
- środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej: bierzące
- środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej: -----------
- papiery wartościowe: ----------- na kwotę: -----------
II.
1. Dom o powierzchni: ----------- , o wartości: -----------
tytuł prawny: -----------
2. Mieszkanie o powierzchni: ----------- , o wartości: -----------
tytuł prawny: -----------
3. Gospodarstwo rolne:
rodzaj gospodarstwa: ----------- powierzchnia: -----------
o wartości: -----------
rodzaj zabudowy: -----------
tytuł prawny: -----------
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: ........,
4. Inne nieruchomości:
powierzchnia: ----------- , wartości: -----------
tytuł prawny: -----------
III.
1. Posiadam udziały w spółkach handlowych z udziałem gminnych osób prawnych lub
przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby - należy podać liczbę i emitenta
udziałów: -----------
udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce: -----------
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: -----------
2. Posiadam udziały w innych spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta
udziałów: -----------
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: -----------
IV.
1. Posiadam akcje w spółkach handlowych
- należy podać liczbę i emitenta akcji: -----------
akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce: -----------
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: -----------
2. Posiadam akcje w innych spółkach handlowych
- należy podać liczbę i emitenta akcji: -----------
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: -----------
V.
Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków lub od komunalnej osoby prawnej następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu
- należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo: -----------
VI.
1. Prowadzę działalność gospodarczą
(należy podać formę prawną i przedmiot działalności): -----------
- osobiście -----------
- wspólnie z innymi osobami -----------
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: -----------
2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem pełnomocnikiem
takiej działalności
(należy podać formę prawną i przedmiot działalności): -----------
- osobiście -----------
- wspólnie z innymi osobami -----------
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: -----------
VII.
W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki): -----------
- jestem członkiem zarządu (od kiedy): -----------
- jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): -----------
- jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): -----------
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: -----------
VIII.
Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć,
z podaniem kwot uzyskiwanych z każdego tytułu: -----------
IX.
Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10.000 złotych
(w przypadku pojazdów mechanicznych należy podać markę, model i rok produkcji):
SAMOCHÓD OSOBOWY "FORD"
X.
Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10.000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielone
(wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości): -----------
Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art. 233 § 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności.
STARY WOŁÓW, dnia 25.00.2003r. Mikos
(miejscowość, data) (podpis)__________________________
1. Niewłaściwe skreślić.
2. Nie dotyczy działalności wytwórczej w rolnictwie w zakresie produkcji roślinnej i zwierzęcej, w formie
i zakresie gospodarstwa rodzinnego.
3. Nie dotyczy rad nadzorczych spółdzielni mieszkaniowych.
